(HBĐT) - Giám định BHYT được xác định là một trong những công tác quan trọng của ngành BHXH, thông qua việc giám định BHYT đảm bảo sự công bằng trong việc thanh toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB), quyền lợi của bệnh nhân tham gia BHYT, đồng thời giúp cho việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT một cách minh bạch, hiệu quả… Và những người làm công tác giám định BHYT chính là những người "thầy thuốc” thầm lặng, vừa bảo vệ quyền lợi của người dân khi KCB bệnh BHYT, vừa đảm bảo quỹ BHYT an toàn.

Giám định viên BHXH tỉnh giám định hồ sơ thanh toán chi phí cho lượt người khám, chữa bệnh BHYT.

Đồng chí Nguyễn Hà Hải, Phó trưởng phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh) cho biết: Tính đến tháng 5/2022 có 771.700 người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ BHYT là 88,67% dân số toàn tỉnh. Tổng số giám định viên (GĐV) là 42 người, trong đó, 25 GĐV thường trực tại các cơ sở y tế KCB. Để tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT tiếp cận với các dịch vụ y tế, BHXH tỉnh đã ký kết hợp đồng KCB BHYT với 23 cơ sở KCB và 151 trạm y tế xã, phường, thị trấn trên địa bàn tỉnh. Tính đến hết quý I/2022, đội ngũ GĐV BHXH tỉnh đã giám định thanh toán chi phí cho 175.583 lượt người KCB BHYT, tương ứng số tiền trên 105.898 triệu đồng. 

Không trực tiếp tham gia vào công tác KCB nhưng những GĐV BHYT lại phải gánh trên vai trọng trách nặng nề, đó là vừa bảo vệ quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT, vừa đảm bảo an toàn cho nguồn quỹ BHYT. Hàng ngày, các GĐV BHYT nỗ lực, thầm lặng hoàn thành công việc mà ít người biết được. Nghề giám định BHYT luôn thầm lặng với những con số phải đảm bảo chính xác đến tuyệt đối, vì mỗi số liệu liên quan đến quyền lợi hàng nghìn con người, đến nguồn quỹ BHYT. Nghề này quan trọng nhất là kiểm tra các chỉ định, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế của bác sỹ tại các cơ sở y tế, nhằm bảo đảm quyền lợi cho người bệnh và tránh trục lợi quỹ. Với việc đặt quyền lợi của người tham gia BHYT khi KCB lên hàng đầu, tạo được sự hài lòng của người dân với đội ngũ giám định của BHXH tỉnh, do đó, số người tham gia BHYT ngày càng tăng cao. Nhờ giám định đúng quy trình, quy định, kiểm soát chặt chẽ nên những năm qua, quỹ BHYT của tỉnh luôn được đảm bảo an toàn, không xảy ra tình trạng bội chi, thâm hụt quỹ…

Tuy nhiên, trong công tác giám định vẫn còn nhiều khó khăn như: Khối lượng hồ sơ giám định ngày càng nhiều, tính phức tạp của hồ sơ ngày càng tăng do triển khai nhiều dịch vụ kỹ thuật mới. Hiện nay, việc thông tuyến KCB BHYT đã tạo thuận lợi cho người bệnh lựa chọn cơ sở KCB, nhưng qua đó các cơ sở (ngoài tỉnh) cũng dễ lạm dụng chỉ định nhiều dịch vụ kỹ thuật, chỉ định sàng lọc chưa cần thiết làm tăng chi phí KCB và rất khó kiểm soát; đội ngũ GĐV có trình độ đại học y dược còn hạn chế; quy trình hướng dẫn chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế chưa đầy đủ; một số văn bản hướng dẫn nghiệp vụ chưa đồng nhất, dẫn đến khó khăn trong tổ chức thực hiện…

Đồng chí Nguyễn Hà Hải cho biết thêm: "Hiện nay, BHXH tỉnh đang thực hiện quy trình giám định BHYT ban hành theo Quyết định số 1456/QÐ-BHXH, ngày 31/12/2015. Tuy nhiên, theo đánh giá, quy trình này vẫn còn một số tồn tại, hạn chế. Do số lượng hồ sơ đề nghị thanh toán của các cơ sở KCB rất lớn, nhân lực GĐV BHYT quá ít nên việc lấy mẫu giám định đạt đủ tỷ lệ tối thiểu 30% như Quyết định số 1456 rất khó thực hiện được. Chỉ tính riêng trong 4 tháng đầu năm 2022, tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh đã có gần 8.262 lượt người KCB. Trong khi đó, lực lượng GĐV BHYT ở đây chỉ có 7 người, nếu giám định đủ 30% tổng số hồ sơ bệnh án thì công việc thực sự quá tải, khó có thể hoàn thành.

Do vậy, để nâng cao chất lượng, hiệu quả công tác giám định, quản lý quỹ BHYT, BHXH tỉnh đã thành lập 6 tổ/nhóm chuyên môn nghiệp vụ theo Công văn số 2419, ngày 29/6/2018 của BHXH Việt Nam, gồm: Tổ quản lý hợp đồng, thanh toán trực tiếp; tổ phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp; tổ quản lý đấu thầu, thanh toán thuốc và vật tư y tế; tổ giám định chuyên đề; tổ giám định tập trung theo tỷ lệ, để thực hiện công tác giám định BHYT chủ động kết hợp với giám định điện tử tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh. Đến nay, hầu hết các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh đã kết nối liên thông dữ liệu KCB với Cổng thông tin giám định, cùng với ứng dụng phần mềm chuyên dụng thực hiện giám định hồ sơ KCB.                                                                             

Đức Thắng (BHXH tỉnh)