Nhân viên y tế khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người dân tại Phòng khám đa khoa Kỳ Sơn (TP Hòa Bình).

Sự ra đời của mô hình KCB BHYT tại các cơ sở y tế, phòng khám tư nhân giúp giảm bớt lượng thẻ BHYT tại bệnh viện công và giải quyết một phần tình trạng người bệnh có thẻ BHYT muốn "vượt rào” lên tuyến trên. Để được nhận KCB, ngoài hội đủ điều kiện về pháp lý, các phòng khám tư còn phải đáp ứng yêu cầu về nhân sự, chuyên môn, cơ sở vật chất, máy móc, trang thiết bị...

Ở TP Hòa Bình, nơi có nhiều cơ sở y tế công lập và tư nhân nhưng với chất lượng dịch vụ KCB uy tín nên Phòng khám đa khoa (PKĐK) Sepen Trung Tây Bắc (phường Đồng Tiến) là phòng khám tư nhân thu hút số lượng lớn bệnh nhân trên địa bàn tỉnh. Phòng khám có các chuyên khoa: nội, ngoại, y học cổ truyền, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh… Đội ngũ y, bác sỹ có chuyên môn cao, đáp ứng tốt nhu cầu KCB của người dân. Phòng khám triển khai áp dụng KCB BHYT, người dân tới khám không những được bảo hiểm chi trả theo chế độ mà còn hưởng các dịch vụ đi kèm, tạo tâm lý thoải mái.

Ông Nguyễn Tiến Dũng, phường Đồng Tiến cho biết: "Tôi bị viêm phế quản mãn tính và rối loạn tiền đình nên thường xuyên đi khám bệnh tại PKĐK Sepen Trung Tây Bắc. Mặc dù KCB bằng thẻ BHYT nhưng tôi rất hài lòng với quy trình tiếp đón, KCB chu đáo, nhiệt tình của y, bác sỹ. Thủ tục đăng ký KCB nhanh chóng, thời gian chờ cấp thuốc cũng nhanh, thuận tiện".

PKĐK Kỳ Sơn, phường Kỳ Sơn cũng tạo được sự tin tưởng của người dân đến KCB bằng thẻ BHYT. Ông Đinh Quốc Kỳ, Giám đốc PKĐK Kỳ Sơn cho biết: "Từ năm 2020, huyện Kỳ Sơn sáp nhập vào TP Hòa Bình, người dân huyện Kỳ Sơn cũ muốn KCB phải tới các cơ sở y tế công lập như Trung tâm Y tế thành phố hay Bệnh viện Đa khoa tỉnh đi lại xa. Vì vậy, PKĐK Kỳ Sơn đã đăng ký KCB BHYT, tạo thuận lợi và phục vụ tốt hơn việc KCB cho người dân. Khi người dân tới khám bệnh, dù là khám dịch vụ hay BHYT, chúng tôi đều chăm sóc, phục vụ tận tình, tạo điều kiện cho người dân được sử dụng dịch vụ KCB chất lượng cao nhất”.

Hiện nay, toàn tỉnh có 10 cơ sở y tế tư nhân, trong đó có 1 bệnh viện và 9 PKĐK tư nhân KCB BHYT. Việc có thêm những phòng khám tư nhân tham gia vào mạng lưới KCB BHYT là động lực và cũng là một sự cạnh tranh lành mạnh, giúp cho chất lượng KCB BHYT được nâng cao ở cả tuyến bệnh viện công lập và phòng khám tư nhân, đảm bảo quyền lợi được chăm sóc sức khỏe của mọi tầng lớp nhân dân trên địa bàn tỉnh. Từ đó đẩy mạnh xã hội hóa hoạt động BHYT, góp phần hoàn thành mục tiêu phát triển đối tượng tham gia BHYT, hướng tới toàn dân tham gia BHYT.

Để các cơ sở y tế tư nhân triển khai hiệu quả KCB BHYT, BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế thẩm định các cơ sở y tế tư nhân đủ điều kiện KCB ban đầu, cấp mã KCB BHYT, có quyết định phân tuyến, phân hạng chuyên môn kỹ thuật… Trên cơ sở đó, BHXH tỉnh ký hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở y tế tư nhân đủ điều kiện. Để thực hiện đúng nội dung trong hợp đồng đăng ký KCB BHYT với BHXH tỉnh, các cơ sở y tế tư nhân phải thực hiện tốt các điều khoản đã cam kết. Đặc biệt, tuyệt đối không để xảy ra tình trạng lạm dụng, trục lợi gây thất thoát quỹ BHYT. Bên cạnh đó, hàng quý, BHXH tỉnh duyệt hồ sơ thanh quyết toán, kiên quyết từ chối các chi phí không đúng quy định và không hợp lý. Đồng thời, cử giám định viên kiểm tra hàng tháng, đột xuất tình hình KCB BHYT để kịp thời phát hiện, chấn chỉnh tình trạng lạm dụng quỹ BHYT. Hàng năm, khi kết thúc quyết toán, BHXH tỉnh phối hợp Sở Y tế và các cơ sở KCB thẩm định chi phí vượt trần, vượt dự toán và từ chối các chi phí phát sinh vượt quỹ BHYT do nguyên nhân chủ quan của các cơ sở y tế tư nhân. 

Đức Thắng (BHXH tỉnh)