(HBĐT) - Nhằm bảo đảm Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) được sử dụng hiệu quả, góp phần bảo vệ lợi ích của người tham gia, thời gian qua, BHXH tỉnh đã triển khai đồng bộ các giải pháp đổi mới, nâng cao chất lượng, hiệu quả công tác giám định BHYT. 

Toàn tỉnh hiện có trên 810 nghìn người tham gia BHYT. Để tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT tiếp cận với các dịch vụ y tế, BHXH tỉnh đã ký kết hợp đồng khám, chữa bệnh (KCB) BHYT với 21 cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh. Tính đến hết tháng 6/2020, toàn tỉnh có trên 507 nghìn lượt người KCB BHYT với chi phí trên 402 tỷ đồng, giảm 29 tỷ đồng (6,7%) so với cùng kỳ năm 2019. Số chi phí KCB theo dự toán của Thủ tướng Chính phủ giao đã sử dụng 42,3% dự toán cả năm 2020. Thấp hơn dự toán chi bình quân toàn quốc gần 2%. Toàn tỉnh xếp thứ 17/63 tỉnh, thành phố trên toàn quốc về kiểm soát chi BHYT.

Ông Đoàn Đức Thắng, Trưởng Phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh) cho biết: Ngay từ đầu năm, ngành thực hiện rà soát và ký hợp đồng KCB BHYT với 21 cơ sở y tế có đủ điều kiện chuyên môn kỹ thuật, để hướng dẫn người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu. Phối hợp Sở Y tế, Sở Tài chính tham mưu trình UBND tỉnh phân bổ dự toán KCB BHYT theo Quyết định số 163, ngày 22/1/2020 của Thủ tướng Chính phủ, tổng hợp báo cáo BHXH Việt Nam; giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT phát sinh trong quý I/2020; phối hợp giải quyết quyền lợi cho người tham gia BHYT khi đi KCB.

Hàng tháng, BHXH tỉnh chủ động đánh giá, phân tích chi phí KCB trên hệ thống thông tin giám định điện tử BHYT, và phần mềm giám sát của BHXH Việt Nam về các nội dung giám định, theo những chuyên đề được Trung tâm Giám định BHYT cảnh báo những chi phí gia tăng bất thường của từng cơ sở KCB. Qua đó, phát hiện, kịp thời xử lý nhiều nội dung, trường hợp chi sai. Đồng thời, gửi những nội dung cảnh báo, tình hình chi KCB tới BHXH các huyện, thành phố để phối hợp với các cơ sở KCB chủ động chấn chỉnh, điều chỉnh kịp thời.

Tổ chức giám định tại cơ sở, trực tiếp giải quyết khó khăn, vướng mắc. Chỉ đạo BHXH các huyện, thành phố kiểm tra, rà soát, tăng cường giám định tại những cơ sở có gia tăng chi phí, chi phí tăng cao bất thường. Kiên quyết từ chối đề nghị thanh toán sai quy định; khắc phục tình trạng sử dụng thuốc, vật tư y tế có giá thành cao, chi phí lớn; thuốc hàm lượng ít cạnh tranh, không phổ biến và các thuốc bổ trợ, thuốc chế phẩm gia tăng trong thanh toán BHYT. Lựa chọn chỉ định sử dụng các dịch vụ kỹ thuật phải đảm bảo hợp lý, phù hợp với tình trạng bệnh, duy trì với mức chi phí bình quân chung của toàn quốc. Thường xuyên kiểm tra, giám sát người bệnh tại khu vực điều trị nội trú, kể cả trong và ngoài giờ hành chính, kiểm tra, xác minh tại nơi cư trú của người bệnh; đổi mới mô hình giám định theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam… Qua đó, chi phí KCB BHYT trên địa bàn tỉnh đã cơ bản được kiểm soát tốt; đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Nhằm kiểm soát tốt công tác chi, ổn định quỹ trong thời gian tới, BHXH tỉnh tiếp tục tăng cường công tác giám định điện tử kết hợp với giám định tại cơ sở KCB. Tích cực phối hợp với ngành Y tế chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện nghiêm túc quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật bệnh viện, chỉ định người bệnh điều trị nội trú hợp lý, chỉ định sử dụng thuốc dịch vụ y tế phù hợp với tình trạng bệnh tật, an toàn, phù hợp với khả năng chi trả của Quỹ BHYT. Tăng cường kiểm tra cơ sở KCB bằng điện tử, trực tiếp, phấn đấu giám định tốt để bình ổn dự toán chi KCB BHYT năm 2020.