(HBĐT) - Nhằm bảo đảm quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT, góp phần bảo vệ quyền, lợi ích của người tham gia, thời gian qua, BHXH tỉnh đã triển khai đồng bộ các giải pháp đổi mới, nâng cao chất lượng, hiệu quả công tác giám định BHYT.

Tính đến tháng 12/2020, có khoảng 814.538 người tham gia BHYT, chiếm 94,6% dân số toàn tỉnh. Để tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT tiếp cận các dịch vụ y tế, BHXH tỉnh đã ký kết hợp đồng KCB BHYT với 23 cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh. Tính đến hết tháng 11/2020, toàn tỉnh có trên 1 triệu lượt bệnh nhân KCB BHYT, chi phí 873,2 tỷ đồng.

Hiện nay, các cơ sở y tế công lập phải tự chủ tài chính, nhất là khi giá dịch vụ y tế có kết cấu cả phần tiền lương của nhân viên y tế, trong khi mức đóng BHYT không tăng, thì việc tăng nguồn thu nhập cho nhân viên y tế là vấn đề tất yếu. Chính vì vậy, việc quản lý, sử dụng an toàn, hiệu quả, không để vượt nguồn kinh phí được giao là bài toán đặt ra đối với BHXH tỉnh. Ngay sau khi UBND tỉnh phân bổ nguồn kinh phí đến từng cơ sở KCB, BHXH tỉnh chủ động xây dựng kế hoạch kiểm soát chi phí KCB BHYT năm 2020, mục tiêu đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, nhưng không để vượt nguồn kinh phí được giao. BHXH tỉnh đã triển khai đồng bộ nhiều giải pháp, trong đó, phát huy tính hiệu quả của việc kết hợp giám định chủ động và giám định điện tử. Thành lập 4 tổ, 2 nhóm giám định tập trung tại cơ sở KCB BHYT. Tại BHXH các huyện có từ 1-2 cán bộ giám định thường trực tại cơ sở KCB. Hàng tháng, tổ phân tích dữ liệu phân tích, đánh giá việc chỉ định dịch vụ kỹ thuật, chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú; phân tích các cơ sở có gia tăng chi phí bất thường từ phần mềm giám định BHYT, thống nhất với tổ giám định chuyên đề để thông báo đến BHXH huyện và các cơ sở KCB BHYT thực hiện kiểm tra, rà soát lại chi phí đã được cảnh báo, đồng thời báo cáo BHXH tỉnh kết quả giám định lại các chi phí đúng quy định, không đúng quy định. Qua phân tích dữ liệu trên hệ thống giám định BHYT, BHXH tỉnh đã so sánh, đưa ra các chỉ số tại tỉnh cao hơn mức bình quân chung của các bệnh viện tương đương trên toàn quốc, như: Tại bệnh viện tuyến tỉnh có chi phí bình quân cao hơn 36%; chi thuốc cao hơn 46%; chi phẫu thuật, thủ thuật cao hơn 18%; chi tiền giường cao hơn 21%; ngày điều trị cao hơn 14% so với bệnh viện cùng hạng toàn quốc… Các chỉ số trên đã được BHXH tỉnh thông báo đến cơ sở KCB BHYT biết để điều chỉnh phù hợp, tránh sử dụng các dịch vụ kỹ thuật không cần thiết gây gia tăng chi phí.

 Ngoài ra, giám định viên tại cơ sở KCB BHYT đã tăng cường kiểm tra ngoài giờ, kiểm tra đột xuất để kịp thời phát hiện những trường hợp lập hồ sơ bệnh án khống, hoặc mượn thẻ BHYT; kiểm tra, rà soát lại các điều kiện pháp lý như giấy phép hoạt động, chứng chỉ hành nghề, văn bằng, chứng chỉ chuyên môn... Hàng tháng, tại các buổi giao ban, BHXH tỉnh thông báo các cơ sở sử dụng dự toán cao, có chi phí gia tăng bất thường để rà soát lại, có giải pháp điều chỉnh. Đồng thời, có văn bản thông báo đến cơ sở KCB BHYT và gửi Sở Y tế được biết để phối hợp chỉ đạo thực hiện.

Với các giải pháp đồng bộ, năm 2020, BHXH tỉnh ước thực hiện giám định cho trên 1,1 triệu lượt người có thẻ BHYT đi KCB, số tiền chi trên 960 tỷ đồng, quyền lợi người tham gia BHYT được đảm bảo. Quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí được Thủ tướng Chính phủ giao, ước thực hiện chi phí KCB BHYT tại tỉnh trên 680/trên 693 tỷ đồng được giao, bằng 98% dự toán năm 2020.

Để quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí KCB BHYT, thời gian tới, BHXH tỉnh tiếp tục bám sát các nhiệm vụ trọng tâm đã được BHXH Việt Nam chỉ đạo, thực hiện công tác giám định BHYT theo quy trình giám định do BHXH Việt Nam ban hành. Kiến nghị những cơ sở KCB có tỷ lệ người bệnh vào điều trị nội trú tăng cao, có ngày điều trị bình quân kéo dài không hợp lý để tập trung thực hiện công tác giám định. Tăng cường kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại cơ sở KCB BHYT và việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật tại các khoa, phòng. Tổ chức giám định tại nhà hoặc tại nơi làm việc của người bệnh, đối với các trường hợp không nằm viện mà vẫn có hồ sơ bệnh án điều trị nội trú để từ chối thanh toán. Phối hợp BHXH các tỉnh để xác minh trường hợp bất thường có chi phí liên quan đến nhiều cơ sở KCB tại các tỉnh khác nhau...