Thực tế cho thấy có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, trong đó, nguyên nhân chủ yếu do một bộ phận người lao động trong các cơ sở y tế thiếu kiến thức, hiểu biết chính sách, pháp luật về BHYT, chưa tuân thủ đầy đủ các quy định về tổ chức KCB; hạn chế về năng lực, trình độ chuyên môn. Sự phối hợp giữa ngành y tế và ngành BHXH trong công tác chỉ đạo, kiểm tra, giám sát chưa thường xuyên, liên tục để kịp thời phát hiện, chấn chỉnh những thiếu sót, giải quyết vướng mắc phát sinh. Hiện nay, cơ chế tự chủ tài chính của các bệnh viện, cơ sở y tế khiến các đơn vị gia tăng chỉ định sử dụng các dịch vụ KCB BHYT để tăng nguồn thu, như các chỉ định kéo dài ngày điều trị nội trú, tăng chỉ định các dịch vụ cận lâm sàng không phù hợp với tình trạng bệnh, chỉ định vào điều trị nội trú đối với các bệnh, nhóm bệnh không cần thiết… Quy định về thông tuyến tạo điều kiện thuận lợi cho người dân khi đi KCB nhưng không có cơ chế kiểm soát, dẫn đến tình trạng cơ sở KCB thu gom người có thẻ BHYT từ các địa phương khác đến kiểm tra sức khỏe. Việc này làm gia tăng tình trạng lạm dụng kỹ thuật y tế, lãng phí nguồn quỹ.

Theo số liệu của ngành BHXH, năm 2019, BHXH huyện Kim Bôi đã chi quỹ KCB BHYT 41,9 tỷ đồng, năm 2020 là 39,2 tỷ đồng. Đến ngày 30/10/2021, trên địa bàn huyện Kim Bôi có trên 54,5 nghìn lượt người đến khám, điều trị tại các cơ sở y tế, chi KCB trên 26,7 tỷ đồng (chi KCB nội trú trên 14,5 tỷ đồng, KCB ngoại trú trên 12,2 tỷ đồng). Bác sỹ Nguyễn Thị Thu Thời, giám định viên BHXH huyện Kim Bôi cho biết: Ngoài công tác giám định, cán bộ BHXH huyện tuyên truyền sâu rộng để các y, bác sỹ, cơ sở KCB nhận thức đầy đủ về quỹ, hiểu rõ trách nhiệm, vai trò trong sử dụng quỹ phù hợp, tránh lãng phí, thất thoát. Cùng với đó, cán bộ BHXH sát sao trong công tác thanh, kiểm tra từ khâu đấu thầu thuốc, trang thiết bị, đơn vị đề nghị thanh toán… Tăng cường kiểm soát việc KCB đúng người, đúng bệnh, đúng loại thuốc được chỉ định, quản lý bệnh nhân điều trị nội trú sử dụng một số nhóm thuốc hỗ trợ với tần suất lớn, số lượt KCB BHYT tăng cao… Nhắc nhở, chấn chỉnh cơ sở y tế thực hiện nghiêm túc công tác KCB BHYT theo đúng quy định; thực hiện tốt quy chế chuyên môn, chế độ hồ sơ bệnh án, bác sỹ chỉ định các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế hợp lý, nâng cao chất lượng điều trị. Thường xuyên kiểm tra, giám sát người bệnh tại khu vực điều trị nội trú, kể cả trong và ngoài giờ hành chính. Kiểm soát chặt chẽ việc thanh toán ngày giường, chi phí tiền giường điều trị nội trú.

Đồng chí Trần Văn Hùng, Giám đốc BHXH huyện cho biết: Địa bàn huyện Kim Bôi rộng, đối tượng tham gia BHYT nhiều, để quản lý hiệu quả nguồn kinh phí BHYT, BHXH huyện thường xuyên rà soát, phân tích, xác định các nguyên nhân làm gia tăng chi phí bất hợp lý, xây dựng kế hoạch, giải pháp quản lý, sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT. Đồng thời, tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, giám định định kỳ, đột xuất công tác KCB BHYT, nhất là tại các cơ sở KCB vượt dự toán lớn, gia tăng chi phí bất thường. Ngoài giám sát điện tử còn giám sát bằng hình thức thủ công nhằm rà soát chặt chẽ nguồn chi. Kiên quyết từ chối thanh toán đối với những chi phí không hợp lý, những chỉ định trên mức cần thiết, không phù hợp với công tác chẩn đoán, điều trị bệnh, đảm bảo quyền lợi cho tất cả các đối tượng tham gia BHYT.