Bài 1: Những vấn đề bất thường trước khi xảy ra sự cố y khoa nghiêm trọng 

 (HBĐT) - Trả lời phỏng vấn Báo Hòa Bình điện tử ngày 19/6/2017 về những bài học kinh nghiệm mà ngành y tế Hòa Bình rút ra qua sự cố y khoa nghiêm trọng làm 8 bệnh nhân tử vong, 10 bệnh nhân phải đưa đi cấp cứu tại Bệnh viện Bạch Mai, đồng chí Trần Quang Khánh, Giám đốc Sở Y tế cho rằng: "Đây là một thảm họa, là bài học xương máu và đắt giá đối với ngành y tế tỉnh nhà. Những sự cố y khoa như thế này luôn có thể xuất hiện trong mọi hoạt động chuyên môn y tế. Do vậy, các kỹ thuật y khoa phải vô cùng thận trọng, luôn xem xét, rà soát, kiểm tra hết sức kỹ lưỡng các khâu trong toàn bộ quá trình thực hiện kỹ thuật cho người bệnh như: chất lượng máy móc, cơ sở vật chất, các hệ thống phụ trợ, cán bộ, quy trình kỹ thuật, các nội quy, quy chế, quy định... nhằm ngăn chặn các sự cố y khoa có thể xảy ra. Bên cạnh đó cũng cần nâng cao tinh thần trách nhiệm của người cán bộ y tế khi làm chuyên môn, nghiệp vụ của mình”.


Từ câu trả lời này, qua theo dõi vụ việc, chúng tôi nhận thấy vấn đề quan trọng hàng đầu trong việc triển khai thực hiện các kỹ thuật y khoa cho người bệnh phải là công tác cán bộ và tiếp đó là xem xét, rà soát, kiểm tra kỹ lưỡng các khâu trong toàn bộ quá trình thực hiện kỹ thuật như chất lượng máy móc, cơ sở vật chất, các hệ thống phụ trợ, quy trình kỹ thuật, các nội quy, quy chế, quy định... Bởi ai cũng hiểu, dù nội quy, quy chế, quy định, quy trình kỹ thuật có đầy đủ, chặt chẽ đến đâu, máy móc hiện đại như thế nào, cơ sở vật chất, các hệ thống phụ trợ được đầu tư ra sao thì người quản lý, điều hành và trực tiếp chẩn đoán, điều trị, chăm sóc bệnh nhân vẫn là yếu tố quan trọng nhất.


Bệnh viện Đa khoa tỉnh đầu tư nhiều thiết bị hiện đại phục vụ tốt yêu cầu chẩn đoán, điều trị cho bệnh nhân.

Trở lại với thảm họa y khoa tại BVĐK tỉnh, ngày 29/5/2017. Vào khoảng 7 giờ 5 phút, ngày 29/5, bác sỹ Hoàng Công Lương, người được giao phụ trách chuyên môn, chẩn đoán, tiên lượng và ra y lệnh điều trị cho bệnh nhân điều trị tại Đơn nguyên Thận nhân tạo - Khoa hồi sức tích cực (BVĐK tỉnh) tiến hành hội ý và phân công cho 2 bác sỹ Phạm Thị Huyền, Nguyễn Mạnh Linh tiến hành thăm khám cho các bệnh nhân. Sau khi thấy các chỉ số sinh tồn của bệnh nhân đảm bảo đủ điều kiện chạy thận và thấy các điều dưỡng viên hoàn thành các thao tác như chạy thử máy lọc thận, xả hết khí trong máy, chuẩn bị dịch, kim truyền thuốc…

Bác sỹ Hoàng Công Lương đã ra y lệnh chạy thận cho từng bệnh nhân. Đến khoảng 8 giờ 15 phút, trong khi 18 bệnh nhân đang được điều trị lọc máu, các bác sỹ, điều dưỡng viên phát hiện 3 trường hợp có biểu hiện nôn, ngứa, buồn đi ngoài, chóng mặt…Liền sau đó, 15 bệnh nhân còn lại cũng đồng loạt có những biểu hiện tương tự. Sự việc đã được báo cáo ngay với bác sỹ Hoàng Công Tình, Phó trưởng khoa, phụ trách chuyên môn Khoa Hồi sức tích cực. Bác sỹ Tình đã huy động các bác sỹ, điều dưỡng viên trong khoa xuống hỗ trợ Đơn nguyên Thận nhân tạo. Đồng thời, đánh giá các biểu hiện của 18 bệnh nhân có dấu hiệu của sốc phản vệ và các bệnh nhân được xử trí theo hướng này. Sau đó, bác sỹ Tình đã gọi điện thoại báo cáo lãnh đạo Bệnh viện tình hình sự việc. Tuy nhiên, trong ngày 29/5 đã có 6 bệnh nhân tử vong và đến ngày 4/6, bệnh nhân thứ 8 trong sự cố đã qua đời. 10 bệnh nhân còn lại được đưa đi cấp cứu tại Bệnh viện Bạch Mai.

Trước đó, vào cuối tháng 4/2017, qua theo dõi, điều dưỡng viên trưởng Đơn nguyên Thận nhân tạo Nguyễn Thu Hằng thấy đến định kỳ bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO2 và RO mini để phục vụ cho việc chạy thận nhân tạo cho bệnh nhân và đã đề xuất với Phòng Vật tư - thiết bị y tế bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO của khoa. Tiếp đó, Trần Văn Sơn, cán bộ Phòng Vật tư - thiết bị y tế (BVĐK tỉnh), người được giao nhiệm vụ quản lý, sửa chữa, bảo dưỡng đối với máy lọc RO2 đã đến phòng xử lý nước để kiểm tra và phát hiện hệ thống lọc nước RO số 2 bị hỏng khởi động từ. Cho rằng nếu không thay thế bộ khởi động sẽ không kiểm tra được các bộ phận khác, Trần Văn Sơn đã tự đi mua 1 bộ khởi động từ tương tự về thay thế. Sau khi khởi động được hệ thống lọc nước, Trần Văn Sơn kiểm tra các bộ phận thì thấy cần thay thế một số vật tư gồm: tẩy rửa màng RO và các đường ống của hệ thống; thay thế 3 van nước, bộ đèn UV, khởi động từ và liệt kê trong biên bản kiểm tra thiết bị ngày 20/4/2017. Cùng ngày, ông Hoàng Đình Khiếu, Phó Giám đốc BVĐK tỉnh đã ký duyệt phiếu đề nghị bảo dưỡng hệ thống lọc lọc nước do bác sỹ Hoàng Công Lương ký đề xuất. Sau khi được duyệt, Trần Văn Sơn đã trực tiếp liên hệ với Công ty CP dược phẩm Thiên Sơn để trao đổi về nhu cầu sửa chữa, bảo dưỡng và báo giá sản phẩm. Sau khi thống nhất, Trần Văn Sơn đã trình hồ sơ đến lãnh đạo Phòng Vật tư – thiết bị y tế và Phòng Tài chính kế toán để thực hiện các bước tiếp theo để ký hợp đồng.

Ngày 25/7/2017, ông Trương Quý Dương, Giám đốc BVĐK tỉnh đã ký kết Hợp đồng số 315/BVĐKT-TS với Công ty CP dược phẩm Thiên Sơn do ông Đỗ Anh Tuấn làm Giám đốc về "Cung cấp vật tư sửa chữa hệ thống lọc nước RO số 2 cho BVĐK tỉnh”. Để thực hiện Hợp đồng số 315/BVĐKT-TS, Công ty CP dược phẩm Thiên Sơn đã ký Hợp đồng số 05/2017/TS-TA với Công ty TNHH xử lý nước Trâm Anh do ông Bùi Mạnh Quốc làm giám đốc với nội dung: "bán, lắp đặt, thay thế vật liệu lọc RO số 2 tại BVĐK tỉnh”.

Ngày 28/5/2017, Bùi Mạnh Quốc đã đến BVĐK tỉnh gặp Trần Văn Sơn cùng kiểm tra số lượng, chất lượng, mẫu mã vật tư theo nội dung Hợp đồng đã ký. Tiếp đó, Bùi Mạnh Quốc tiến hành các thao tác thay thế vật liệu lọc, lau chùi 2 màng lọc cũ, thay thế 2 màng lọc mới, cho vận hành và rửa các cột lọc. Khoảng 14 giờ cùng ngày, Bùi Mạnh Quốc quay lại khóa các van ở đầu cấp vào máy lọc thận và tiệt trùng hệ thống đường ống cấp nước. Khoảng 18 giờ 30’, Bùi Mạnh Quốc gọi điện cho Trần Văn Sơn nói đã sửa chữa, bảo dưỡng xong.

Do không có mặt tại đó, Trần Văn Sơn đã gọi điện cho điều dưỡng viên Đơn nguyên Thận nhân tạo Đỗ Thị Điệp nói: Hệ thống nước đã sửa chữa, bảo dưỡng xong” và đề nghị chị Điệp khóa cửa phòng nước. Chị Điệp hỏi lại: "Đã xong rồi à em”; Sơn trả lời: "Ngày mai các chị đến hoạt động bình thường, mai em bàn giao biên bản cho chddgtddd Khoảng 7 giờ ngày 29/5/2017, điều dưỡng viên, Đơn nguyên thận Nhân tạo Nguyễn Thị Hậu đến làm việc và nghe điều dưỡng viên Đỗ Thị Điệp nói: "Chị đã nhận bàn giao của Phòng Vật tư - thiết bị y tế, có thể hoạt động bình thường đối với hệ thống nước RO”. Sau đó, điều dưỡng viên Nguyễn Thị Hậu vào ấn nút khởi động hệ thống lọc nước, quan sát thấy đồng hồ báo chỉ số an toàn nên để hệ thống tiếp tục hoạt động. Tuy nhiên, trong thực tế, Bùi Mạnh Quốc và Trần Văn Sơn không có biên bản nghiệm thu, bàn giao và Trần Văn Sơn cũng không có biên bản bàn giao cho Đơn nguyên Thận nhân tạo – Khoa Hồi sức tích cực sau khi sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO số 2. Đến khoảng 8 giờ 15” bắt đầu xảy ra thảm họa. Với cách làm việc như vậy, những cán bộ, bác sỹ, điều dưỡng viên của BVĐK tỉnh đã thể hiện rõ sự chủ quan, lơ là, tuỳ tiện trong khi bảo dưỡng, sửa chữa và triển khai thực hiện các kỹ thuật y khoa trong điều trị cho bệnh nhân.

 

                                                                        Nhóm PV Phòng XDĐ - NC

 

Bài 2: Buông lỏng quản lý và lơ là, tắc trách trong thực thi công vụ

 

Các tin khác


Đoàn công tác tỉnh Hủa Phăn, nước Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Lào thăm và chúc Tết tại tỉnh Hòa Bình

(HBĐT) - Chiều ngày 19/1, Đoàn công tác tỉnh Hủa Phăn, nước Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Lào do đồng chí Khăm Phỉu Vông Sạ Vặn, Phó Bí thư Tỉnh ủy, Chủ tịch Ủy ban Mặt trận Lào xây dựng đất nước tỉnh Hủa Phăn làm Trưởng đoàn đã có chuyến thăm và chúc tết tỉnh Hòa Bình.

Chủ tịch Quốc hội tiếp Đoàn Quốc hội Lào và Ma Rốc dự APPF-26

Chủ tịch Quốc hội Nguyễn Thị Kim Ngân tiếp Phó Chủ tịch Quốc hội Lào và Phó Chủ tịch Hạ viện Ma Rốc dự APPF-26.

Triển khai nhiệm vụ công tác kiểm tra giám sát năm 2018

(HBĐT)- Sáng 19/1, UBKT Tỉnh ủy đã tổ chức hội nghị triển khai nhiệm vụ công tác kiểm tra, giám sát(KTGS) năm 2018. Dự và chỉ đạo có các đồng chí Bùi Thị Minh Hoài, Ủy viên BCH T.Ư Đảng, Phó Chủ nhiệm UBKT T.Ư; Trần Đăng Ninh, Phó Bí thư TT Tỉnh ủy, Chủ tịch HĐND tỉnh; các Vụ thuộc UBKT T.Ư. Lãnh đạo các cơ quan, tham mưu, giúp việc Tỉnh ủy, các sở, ban, ngành, đoàn thể tỉnh, các Huyện, Thành ủy trong tỉnh.

Hoạt động tình nguyện mùa đông - hướng vào thực chất

(HBĐT) - Đến hẹn lại lên. Khi những ngày đông giá rét tràn về cũng là lúc tuổi trẻ trong tỉnh sôi nổi tổ chức các hoạt động tình nguyện mùa đông như: tặng áo ấm, chăn ấm, giúp đỡ gia đình khó khăn… Những món quà chứa đựng tình người ấm áp, xua bớt giá lạnh của mùa đông cho nhiều số phận bất hạnh.

Đề cao trách nhiệm, nâng cao hơn nữa chất lượng công vụ để hoàn thành tốt nhiệm vụ công tác của ngành thanh tra

(HBĐT) - Đó là nội dung được Chủ tịch UBND tỉnh Nguyễn Văn Quang nhấn mạnh trong phần phát biểu chỉ đạo tại hội nghị tổng kết công tác thanh tra năm 2017, triển khai nhiệm vụ công tác thanh tra 2018 của ngành Thanh tra tỉnh được tổ chức vào ngày 18/1/2018. Dự hội nghị có đại diện Thanh tra Chính phủ, lãnh đạo một số sở, ngành,UBND các huyện, thành phố. 

Tổng kết công tác Hội NCT và phong trào thi đua “Tuổi cao – gương sáng” năm 2017

(HBĐT) - Ngày 18/1, Hội NCT tỉnh đã tổ chức hội nghị BCH lần thứ 4, nhiệm kỳ 2016 – 2021 tổng kết công tác Hội, phong trào thi đua "Tuổi cao - gương sáng"0và triển khai phương hướng nhiệm vụ công tác năm 2018.