Cán bộ phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh) giám sát trên hệ thống thông tin giám định.
Thực hiện chủ trương của BHXH Việt Nam về triển khai hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH tỉnh đã triển khai từ đầu năm 2017, đến nay đã thực hiện tại một số cơ sở KCB tuyến tỉnh như Bệnh viện Nội tiết, phòng khám Sepetrung Tây Bắc, Hoàng Long, Bệnh viện Y học cổ truyền, Trung tâm phòng, chống bệnh xã hội và các Trung tâm y tế cấp huyện, trạm y tế xã. Hệ thống thông tin giám định BHYT đã cho thấy, hiệu quả rõ nét trong kiểm soát chi phí KCB BHYT, đồng thời cũng phát hiện những con số bất thường về mức độ chỉ định dịch vụ kỹ thuật và tần suất KCB của người có thẻ BHYT. Đáng chú ý, có nhiều bất thường về tần suất KCB, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh. Các cơ sở KCB gia tăng chi phí đột biến, những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán, chỉ định khám rộng rãi... đã được phát hiện qua hệ thống. Qua đó kịp thời giám định, điều chỉnh xử lý hoặc từ chối thanh toán những trường hợp bất hợp lý.
Điển hình nhất tại trạm y tế xã Đoàn Kết, huyện Đà Bắc có hai bệnh nhân chẩn đoán bệnh như nhau nhưng kê khai thuốc khác nhau. Với bệnh nhân Xa Thị N. thuốc bạch y, phong tê thấp 1 lọ, D3Care (vitamin) 1 lọ. Trong khi đó bệnh nhân Hà Văn A. đơn thuốc lên đến 1,8 triệu đồng với 20 lọ phong tê thấp, D3Care (vitamin) 10 lọ. Trường hợp này BHXH tỉnh yêu cầu BHXH huyện Đà Bắc xác minh làm rõ.
Qua hệ thống cũng phát hiện những bất hợp lý cần điều tra làm rõ như đối với bệnh nhân Đinh Công Thanh H. ở xóm Măng, xã Hưng Thi (Lạc Thủy) bị viêm phổi không xác định, viêm phổi các tình trạng hậu phẫu thuật. Bệnh nhân vào viện ngày 3/5/2017, ra viện lúc 10h ngày 17/5/2017. Tuy nhiên, đến 7h55’ ngày 18/5, bệnh nhân lại nhập viện và ra viện ngày 26/5/2017. Những trường hợp này BHXH tỉnh đề nghị BHXH cấp huyện kiểm tra làm rõ.
ông Đoàn Mạnh Thắng, Trưởng phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh) cho biết: Chưa thể kết luận những trường hợp này là trục lợi hay nhầm lẫn nhưng qua hệ thống giám định chúng tôi phát hiện những bất hợp lý, kịp thời chấn chỉnh, kiểm tra làm rõ. Nếu như trước đây phải hàng quý chúng tôi phát hiện những trường hợp này, bởi lúc đó mới duyệt hồ sơ thanh toán của bệnh viện. Nay từ hệ thống giám định BHYT, chúng tôi phát hiện ngay khi chưa thanh toán. Việc này có ý nghĩa rất quan trọng trong kiểm soát chi quỹ BHYT.
Phát triển bởi ICT GROUP.
