Thông tư số 37/2024/TT-BYT ngày 16/11/2024 của Bộ Y tế chính thức có hiệu lực từ ngày 1/1/2025 sẽ có nhiều quy định mới giúp giải quyết những vướng mắc, tăng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế khi thanh toán đối với thuốc trong quá trình điều trị tại các cơ sở khám, chữa bệnh.

Theo Thạc sĩ Vũ Nữ Anh, Phó Vụ trưởng Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế), trong những năm qua, thuốc luôn là cấu phần quan trọng và luôn chiếm tỷ lệ chi lớn trong tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT). Việc ban hành Danh mục và quy định về thanh toán BHYT đối với thuốc đang được thực hiện theo Thông tư số 20/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ Y tế. Sau gần hai năm triển khai thực hiện theo Thông tư số 20/2022/TT-BYT đã bộc lộ một số vướng mắc, đòi hỏi cần phải sửa đổi, bổ sung, điều chỉnh cho phù hợp với tình hình thực tế. Nhằm gỡ vướng cũng như điều chỉnh cho phù hợp các quy định mới, ngày 16/11/2024, Bộ Y tế ban hành Thông tư số 37/2024/TT-BYT quy định nguyên tắc, tiêu chí xây dựng, cập nhật, ghi thông tin, cấu trúc danh mục và hướng dẫn thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.

Thông tư này quy định nguyên tắc xây dựng, cập nhật danh mục thuốc, các tiêu chí xem xét thuốc đưa vào danh mục, xem xét thuốc cần quy định tỷ lệ, điều kiện thanh toán BHYT, xem xét đưa thuốc ra khỏi danh mục. Ðiều này sẽ góp phần xây dựng, cập nhật danh mục thuốc công khai, minh bạch, thường xuyên và hiệu quả. Ðáng chú ý, trước đây thuốc được sử dụng và thanh toán BHYT tại các cơ sở khám, chữa bệnh theo hạng bệnh viện (bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, hạng II, hạng III và hạng IV); tuyến chuyên môn kỹ thuật (tuyến trung ương, tỉnh, huyện, xã). Tuy nhiên thông tư mới đã bỏ quy định phân chia danh mục thuốc theo hạng bệnh viện. Nhờ đó, các cơ sở y tế được sử dụng toàn bộ các thuốc trong danh mục, phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, không phân biệt hạng bệnh viện hay cấp chuyên môn kỹ thuật. Quy định này khuyến khích các cơ sở phát triển chuyên môn, kỹ thuật; thu hút nhân lực và nâng cao năng lực của cán bộ y tế, nhất là tạo điều kiện phát triển cho y tế cơ sở do bảo đảm tính công bằng trong tiếp cận và chi trả BHYT đối với thuốc; đồng thời góp phần hạn chế tình trạng người bệnh lựa chọn đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở cấp chuyên môn kỹ thuật cao, giảm tình trạng quá tải tại cơ sở cấp chuyên môn kỹ thuật cao.

Thông tư số 37/2024/TT-BYT cũng bổ sung các quy định mới về hướng dẫn thanh toán thuốc. Quỹ BHYT thanh toán phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn và năng lực thực hiện dịch vụ kỹ thuật của cơ sở khám, chữa bệnh. Cơ sở khám, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán thuốc sử dụng trong danh mục để thực hiện dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt, điều trị bệnh theo mã bệnh phù hợp với yêu cầu chuyên môn, tình trạng bệnh lý, các quy định, hướng dẫn chẩn đoán điều trị, phạm vi hoạt động khám, chữa bệnh, điều kiện trang thiết bị, nhân lực của cơ sở, các quy định về kê đơn và sử dụng thuốc trong khám, chữa bệnh. Việc thanh toán phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn và năng lực thực hiện dịch vụ kỹ thuật mà không phụ thuộc hạng bệnh viện, góp phần tăng cường tiếp cận thuốc cho người bệnh và cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Thông tư quy định việc thanh toán đối với một số trường hợp thuốc không có chỉ định hoặc thuốc có chống chỉ định trong trường hợp cấp cứu và không có thuốc khác thay thế, sau khi đã hội chẩn; đồng thời quy định việc bảo đảm cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thanh toán các chi phí hao hụt thực tế mà từ trước đến nay chưa có cơ chế, hướng dẫn cụ thể để thanh toán BHYT. Ðối với thuốc phóng xạ được sản xuất pha chế tại cơ sở khám, chữa bệnh và được cung cấp cho các cơ sở khác cũng có hướng dẫn để bảo đảm cơ sở pháp lý nhằm thực hiện thanh toán khi cơ sở sản xuất cung cấp cho cơ sở khác sử dụng.

Ðối với thuốc tại trạm y tế xã cũng có những quy định mới góp phần tăng cường tiếp cận thuốc cho người bệnh mắc các bệnh lý mạn tính khi được quản lý, điều trị tại trạm y tế, tạo cơ chế tài chính khuyến khích sự phát triển, nâng cao năng lực chuyên môn của cán bộ tại trạm y tế xã.

Thông tư mới cũng có những hướng dẫn, quy định góp phần tạo tính linh hoạt trong những tình huống đặc biệt như thiên tai, chiến tranh, thảm họa; hay việc thanh toán đối với thuốc điều trị bệnh mạn tính khi người bệnh đang trong thời gian điều trị nội trú bệnh lý khác... bảo đảm người tham gia BHYT được tiếp cận sử dụng liên tục và bảo đảm quyền lợi về thanh toán BHYT đối với thuốc. Mặt khác cũng sửa đổi quy định thanh toán BHYT đối với thuốc sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hội chẩn từ xa phù hợp quy định tại Luật Khám bệnh, chữa bệnh; sửa đổi toàn bộ các nội dung quy định liên quan đến tuyến tại Thông tư số 20/2022/TT-BYT nhằm phù hợp với quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

Các quy định mới này sẽ giúp bổ sung các trường hợp được quỹ BHYT thanh toán nhằm tăng cường tiếp cận thuốc, linh hoạt trong hướng dẫn thanh toán cho người bệnh, tạo điều kiện cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được chi trả những chi phí thuốc mà trước kia chưa được thanh toán do chưa có hướng dẫn cụ thể; từ đó, góp phần bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT, đồng thời tạo cơ chế tài chính thúc đẩy sự phát triển của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Ðể triển khai tốt Thông tư số 37/2024/TT-BYT, Bộ Y tế đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam, các sở y tế khẩn trương phổ biến kịp thời quy định mới. Ðối với các cơ sở khám, chữa bệnh, nghiên cứu và thực hiện đúng các nội dung kể từ ngày 1/1/2025.